創新求突破改革走前列 打造醫保基金監管工作“淮安樣板”
2020-03-30 08:30:00
來源:淮安日報
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自2019年5月淮安成為國家醫保基金監管方式創新試點市以來,淮安市始終緊緊圍繞“管好群眾治病救命錢”這一重要任務,立足淮安實際,不斷探索實踐,堅持在體系完善、機制創新、監管實效上下功夫,全方位統籌推進試點工作。在去年全省組織開展的基金監管各項工作通報中,淮安市位居全省前列。

突出制度設計

廣聚部門監管合力

圍繞試點工作重點,針對出現的新情況、新問題,出臺欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵、醫保信用承諾、聯合整治醫療亂象等多項制度,進一步完善基金監管制度體系。建立定期“共商”機制。在全省率先建立醫保工作聯席會議制度,22個職能部門為成員單位,成立基金監管創新試點工作領導小組,形成定期進行研究交流、協調推進、總結評估的機制。建立動態信息“共享”機制。加強部門信息交流,建立健全數據比對、病歷審核、費用監控、及時通報等協作機制,初步實現信息共享互通。將醫保基金監管納入“誠信淮安”管理體系,配套建立“紅黑名單”制度,實行聯合懲戒,共向相關部門通報失信定點醫藥機構2家。建立重點問題“共查”機制。與紀委監委、公安、衛健、市場監管等部門保持密切溝通,集中執法力量,聯合開展多次打擊欺詐騙保專項行動等跨部門聯合檢查,實現全市2217家定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。做好醫藥機構違規問題及涉及欺詐騙保犯罪線索、違規違紀人員的查處和移交工作,努力實現行政執法與刑事司法、紀檢監察的有效銜接,已向公安部門移交疑似違法案件3件。

突出聯合思維

善借社會監管外力

淮安市著眼于監管力量不足這一實際,積極探索引入第三方參與基金監管,構建形成社會聯合監管新機制。試點開展“共管聯辦”。在總結前期與商業保險公司合作經驗的基礎上,以漣水縣為試點,按照“政府主導、商保輔助、風險共擔、合作共贏”的原則,探索以政府購買服務的方式引入商業保險公司參與監管新模式,醫保部門和商業機構合署辦公、聯合監管、共擔基金運行風險,有效解決了醫保基金監管力量不足問題,提高了醫保基金監管專業化水平。引入信息技術力量。與信息技術公司合作,結合總額控制下按病種分值結算辦法,推進全市醫保智能監控系統建設,積極完善智能監控系統模塊,強化數據篩查比對,及時核查監控信息數據異常,進一步提高監管質效。暢通群眾參與渠道。積極營造全民參與監督的社會氛圍,搭建舉報平臺,出臺欺詐騙保舉報獎勵實施細則,鼓勵社會公眾舉報欺詐騙保行為;面向社會聘任42名有熱情、有能力、有責任感的醫保基金社會監督員,進一步充實醫保基金監管力量。

突出隊伍建設

苦練專職監管內力

淮安市堅持把專業隊伍建設作為重點,一手抓機構完善、一手抓能力提升,為醫保基金監管筑牢根基。成立了淮安市醫療保障稽核服務中心,主要履行對醫保法律法規執行情況的監督檢查、組織協調跨區域執法及查處重大醫保案件等職能,實現了管辦分離。圍繞醫保基金監管實務,通過專題業務培訓、一線稽核實戰、執法考試評價等形式,進一步加強全市醫保系統行政監管能力建設。試點工作開展以來,全市共舉辦基金監管專題培訓38期,培訓監管稽核業務骨干4000余人次。

作者:  編輯:馬麗花  
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